De l’effet placebo à la construction d’une doctrine : Boiron, la mise en place d’un encerclement cognitif rentable

« La science doit être pour tous. Si l’homéopathie est une chimère sans valeur propre, elle tombera d’elle-même. Si au contraire elle est un progrès, elle se répandra malgré toutes les mesures de préservation et l’Académie doit le souhaiter avant tout autre, elle qui a la mission de faire avancer la science et d’encourager les découvertes. » André Guizot, ministre de Louis-Philippe, en réponse à l’Académie de Médecine (1835) 
 

La prescription non remboursée : une liberté de prix

La thérapeutique classique ou allopathie repose sur la prescription de médicaments ayant fait la preuve de leur efficacité par des essais cliniques dans les indications considérées. En revanche, à ce jour, l’utilisation des médicaments homéopathiques ne s’appuie pas sur de tels essais cliniques, c’est-à-dire sur la médecine basée sur les preuves, mais sur la notion d’usage traditionnel. Les barrières pour être un médicament sur le marché et remboursé est un processus reconnu comme long et couteux d’une durée d’une quinzaine d’années et représente un investissement de l’ordre du milliard d’euros. L’ANSM – Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé - intervient pour l’autorisation de mise sur le marché des médicaments. Pour les médicaments qui font l’objet d’une demande de remboursement, une nouvelle bataille s’engage. La HAS – Haute Autorité de Santé – évalue le Service médical rendu (SMR) et de l’Amélioration du service médical rendu (ASMR) pour attribués le remboursement et le prix d’un médicament lors de la Commission de transparence. Pour l’homéopathie, une directive européenne de 1998, mise en œuvre en 2001 en France, remplace les démarches de mise sur le marché précédentes par un Enregistrement Homéopathique – EH – auprès de l’ANSM. Les médicaments hors prescription ou non remboursés sont vendus à un prix libre fixé par le laboratoire et commercialisés dès l’obtention de leur AMM. 
 

Boiron : De l’importance du remboursement pour consolider une position dominante

Après plus d'un siècle d’attentisme politique et de lobbying industriel, en 2018, une tribune de l'Académie de Médecine et de l'Académie de Pharmacie demande l'arrêt du remboursement de l'homéopathie. Ce 16 Mai 2019, l'information du projet d'avis de la HAS préconise la fin du remboursement de l'homéopathie. L’avis définitif est pour juin, les 3 laboratoires préparent des réponses écrites pour être auditionnés. 

En France, l’homéopathie peut être prescrite et remboursée quand bien même toutes les prescriptions ne sont pas remboursées. L’observatoire sociétale du médicament édité par Les Entreprises du Médicaments - LEEM - en 2016 suit la confiance des patients dans les médicaments et l’homéopathie. Les médicaments remboursés et prescrits ont 15% de crédit de confiance sur l’homéopathie. C’est donc un enjeu économique significatif pour l’homéopathie que d’être assimilée à des médicaments prescrits et remboursés et non seulement à des préparations homéopathiques. Par un sophisme par association, avoir dans les activités une part remboursée légitimise l’ensemble des activités. 

Le rapport de l’autorité de la concurrence souligne le quasi-monopole du laboratoire Boiron avec 91,4% de part de marché en France. Entre 2005 et 2015, les laboratoires ont réduit leur offre de 38,6%; les raisons de ce centrage d’activité est possible par la liberté de soumettre des dossiers EH d’un côté, la liberté de définir le prix et la liberté de maintenir les offres en adéquation avec les demandes du marché. 

Aussi, le point réglementaire ouvert sur demande du gouvernement par la HAS concerne sur la fin du remboursement. Pour partager quelques ordres de grandeurs, le coût de l’homéopathie pour la sécurité sociale est de 55 millions d’euros de remboursement sur un montant de prescription de 340 millions d’euros et un marché français de 620 millions d’euros. Le remboursement par la sécurité sociale de l’homéopathie est une exception Française au sein de dans l’union européenne, dans le reste du monde seul la Suisse la pratique. Pour nuancer, l’homéopathie est parfois prise en charge par les mutuelles et dans la majorité des marchés elle n’est pas remboursée du tout. Le rapport d’activité de Boiron met très bien en avant cette différence de marché dans sa stratégie d’expansion internationale. Il convient de suivre l’évolution des autres pays européens. En Italie les dossiers déposés avant fin juin 2017 auprès de l’agence du médicament italienne sont attendus fin d’année. Les médicaments n’ayant pas obtenu leur autorisation à cette date ne pourront plus être maintenus sur le marché du médicament. Ce serait alors l’ouverture pour d’autres canaux de commercialisation en étant en vente libre sans être ni sur prescription ni distribué en pharmacie mais pouvant être en libre consommation sans conseil. Dans ce contexte, malgré une perte de crédibilité pour une partie des consommateurs, cela permet une libre définition des prix et une facilité d’accès aux produits pour les clients ciblés et le développement de canaux alternatifs. 

La stratégie d’encerclement cognitif mise en place en France par les laboratoires repose d’une part sur la confiance dans les homéopathies prescrites et remboursées et d’autre part sur la rentabilité des médicaments non remboursés avec une liberté de prix. Qu’il s’agisse d’homéopathie remboursée ou non, c’est donc un enjeu important pour les laboratoires concernés d’influencer les prescripteurs. 

Des relais puissants et sous influence ayant abouti à de mauvaises compréhension et à dérives

L’enjeu principale n’est donc pas celui du remboursement, mais celui du marché de l’homéopathie et de ses dépendances. En effet, l’impact économique de cette décision va au-delà des seuls laboratoires. En France, les craintes des acteurs de la filaire l’expriment en ce sens, tel des prises de position politique mais aussi les acteurs de la distributions : l'homéopathie n'est disponible en France qu'en pharmacies, qu’elle soit prescrite ou en libre consommation - remboursée ou non. « Si l'homéopathie est dé-remboursée et considérée comme complément alimentaire, les clients pourront la consommer en grande surface. En général, les personnes qui viennent chercher de l'homéopathie viennent aussi pour des conseils et consomment d'autres produits. » Une pharmacienne du centre-ville de Reims. 

Les laboratoires en jouent, la communication qui est faite par les acteurs de l’homéopathie cherche à renverser la charge de la preuve. La pétition mise en œuvre mi-mars et qui a recueilli plus de 400 000 signatures vise à centraliser des témoignages et soutiens de l’opinion publique afin de renforcer les messages à venir qui seront en support de la communication orchestrée depuis juillet 2018 par laboratoires dans le cadre des retours et entretiens à venir avec HAS. Celle-ci est relayée par une myriade d’organisations professionnelles, de sociétés savantes et d’associations de patients lesquelles se référencent mutuellement et relaient auprès de leur communauté des kits de communication pour promouvoir la pétition. Quand bien même ce plan de communication à destination des relais n’est pas signé, les propriétés du PDF font apparaitre une chef de projet du laboratoire Boiron. Le cabinet Monolith Partners, prestataire de Boiron met en avant des témoignages vidéo relayés sur les réseaux sociaux, et présente des cas individuels, libre de leur choix, sans danger et efficaces à leurs yeux. L’objectif de ce sophisme est de renverser la charge de la preuve. La multiplication des cas individuels se confronte à une approche scientifique laquelle cherche à démontrer la causalité mais est démunie pour démontrer que l’absence de preuve n'est pas une preuve de l'absence. 

Cette campagne joue ainsi sur les limites de responsabilités entre l’ANSM et l’HAS. Par généralisation, partant du postulat que l’homéopathie est remboursée, il n’est pas concevable qu’elle ne le soit plus alors que des témoignages individuels confirme le bon usage. Il s’agit aussi par analogie de faire peser dans l’esprit que le non remboursement revient à interdire pour des personnes non averties. 

Mais la stratégie va bien au-delà de cette simple pétition. En mettant en œuvre des outils de communication et d’influence puissant depuis plus d’un siècle, ceux sont des doctrines qui sont mises en œuvre désormais par des relais autonomes. Heureusement certaines communications commerciales contraires aux règles de santé publique sont régulièrement dénoncées, interdites et condamnées notamment dans les médecines de substitutions comme traitement préventif contre le SIDA, contre le traitement de cancer, ou la vaccination contre la grippe. Le débat et la réglementation sont compliquées car d’une part il convient de limiter les dérives pouvant amener à du charlatanisme et d’autre part faire face à la pression économique et commerciale d’usage libre tout en ménageant les cas d’utilisation pouvant être reçu favorablement par les individualités. 

Une stratégie d’encerclement cognitif animée au plus haut niveau au détriment de l’outil industriel

En complément de cette stratégie d’influence, ce sont les leviers de gouvernances qui sont à la manœuvre au plus haut niveau de l’entreprise. En complément de la planification visible depuis Juillet 2018, dès avril 2019, une stratégie de communication est mise en place pour anticiper les échanges avec la HAS. Lors de la publication de ses résultats du premier trimestre 2019, le laboratoire Boiron annonce une assemblée générale le 16 Mai. L'avis préalable budgète jusqu'à 160 millions d'euros pour racheter jusqu'à 10% de ses actions. Les évènements sont peut-être fortuits, ils n’en sont pas moins concomitants. 

Boiron met en œuvre une communication d’influence, en utilisant ses réseaux locaux afin d’obtenir des appuis politiques face à un risque de baisse d’activité et à des difficultés économiques et sociales annoncées. A la lecture de son rapport annuel et information financières, il convient de nuancer les risques : la trésorerie net de Boiron de 210 millions d’euro est nourrie par un bénéfice de 65 millions d'euros auquel s'ajoutent 35 millions de report à nouveau. Dès lors une réversion de 25 millions de dividendes est une bonne gestion. 

Ces dividendes sont dans les ordres de grandeurs des industries pharmaceutiques. Boiron est membre de LEEM, il cherche à être identifié comme un laboratoire pharmaceutique et à mettre en avant ses préparations homéopathiques aux mêmes titres que les médicaments. Hélas, avec 12 personnes et un budget de 3,8 millions d’euros, la recherche et développement de Boiron représente moins de 0,6% du chiffre d’affaire du groupe (604 millions d’euros et 3672 employés). A titre de comparaison, LEEM  dans son bilan économique indique un investissement moyen du secteur de 9,8% du chiffre d’affaire et 14% en effectifs. De plus, avant même les coûts de production (134 millions d’euros), de préparation et de distribution (128 millions d’euros), le premier poste de dépense de Boiron est la promotion. (155 millions d’euros). A titre de comparaison, pour les membres du LEEM, la commercialisation représente 25% des effectifs quand ils représentent 41% pour Boiron. 

Avec plus de 120 000 conventions de subventions déclarées par Boiron un lobbying actif est effectué. Les bénéficiaires, associations, personnes morales, médecins, pharmaciens et praticiens alliés agissent en synergie. Ils sont actifs et engagés dans la démarche à titre individuels et par le truchement des syndicats, d’associations professionnelles et d’associations de consommateurs. Par intérêt économique mais aussi par conviction, au-delà de relayer les communications et appels aux pétitions, ils promeuvent la doctrine de l’homéopathie, défendant - sans forcément en être conscient - les intérêts des laboratoires à la manœuvre. L’endoctrinement est effectué directement par le laboratoire Boiron dont l’influence directe est visible par les CEDH et CDFH (Centre d'enseignement et de développement de l'homéopathie et le Centre De Formation en Homéopathie) toutes deux filiales du groupes Boiron. Le rapport d’activité ne nous permet pas d’identifier des financements internes, néanmoins la base de transparence nous permet de voir par exemple le CDFH un financement par Boiron à hauteur de 2,140 millions en 2017 et 2,348 millions en 2018. La stratégie de salut du laboratoire passe non pas dans ses investissements en recherche mais bien par la mise en place d’un endoctrinement de ses canaux. 

Le rapport de la MIVILUDES présente les stratégies d’influences mise en place par les mouvements sectaires. « Les conditions de l’influence des mouvements sectaires passent par la mise en place d’une stratégie visant d’une part à user de tous les moyens à leur disposition pour infuser leur doctrine et leurs messages dans le paysage, d’autre part à affaiblir ceux qui les combattent. Dans un même temps et plus subtilement, certains instrumentalisent habilement l’espace médiatique pour diffuser discrètement leurs idées, voire pour recruter. […]. Enfin, ils savent déployer tout l’arsenal du lobbying, avec des comportements et des arguments récurrents visant à décrédibiliser ceux qui les dérangent et aux conséquences de leurs pratiques sur la santé physique et mentale. Calomniez, calomniez, il en restera toujours quelque chose ... ». 

L’HAS est constante dans ses remarques et conclusion et « s’étonne du maintien du taux de remboursement à 30% des médicaments homéopathiques à nom commun compte tenu du taux de remboursement à 30% voire 15% de médicaments ayant fait la preuve de leur efficacité ». Afin de préparer les réponses réglementaires mais aussi en termes de communication, il est intéressant que les pôles Santé, Économie et Formation de la Miviludes puissent aider à la communication de crise pour ne pas laisser la seule HAS dans la tourmente de l’influence visible des acteurs de l’homéopathie. 

Les actionnaires grands gagnants

Certains espèrent que les vrais perdants seront les actionnaires du laboratoire, car : dès lors que l’on spécule sur la fake médecine, il faut en assumer le risque. Mais avec le déremboursement, malgré une perte de crédibilité pour une partie des consommateurs, cela permet aux laboratoire une libre définition des prix et une facilité d’accès aux produits pour les clients ciblés. Ce ne sera plus un coût pour l'assurance maladie mais pour uniquement pour les clients. In fine, la campagne d’influence renforce l'encerclement cognitif des cibles et les convictions des personnes d’ores et déjà endoctrinées. C'est une belle communication pour l’homéopathie et prépare dans tous les cas l’avenir de ses actionnaires qui doivent préparer leur influence au-delà de la France. 

 

Frédéric Choudat